Cirurgia plástica reparadora e planos de saúde: O que fazer quando for negada pela operadora?

A cirurgia plástica reparadora é um tipo de cirurgia estética feita em decorrência de uma causa primária. Um exemplo clássico é a remoção de pele excessiva após amplo emagrecimento por cirurgia bariátrica.

Acontece que planos de saúde não cobrem cirurgias plásticas, a não ser que sejam reparadoras, uma vez que este tipo de cirurgia envolve também fatores emocionais – afinal, a sua não execução pode resultar em outros problemas.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), obrigatoriamente as cirurgias plásticas reparadoras devem ser contempladas pelo plano de saúde a fim de reconstruir uma parte do corpo.

Solicitando cirurgia plástica reparadora ao plano de saúde

Cabe ao plano de saúde oferecer cobertura total ou parcial ao beneficiário em caso de cirurgia plástica reparadora.

A adesão deve ocorrer no formato ambulatorial hospitalar, de modo a assegurar que a internação e todos os exames envolvidos no processo sejam contemplados pela operadora do plano de saúde.

Para que isso ocorra, é necessário realizar uma solicitação à operadora. No entanto, em casos de emergência, é possível solicitar posteriormente um pedido de reembolso integral ou parcial – nesses casos, é imprescindível que o paciente guarde todos os comprovantes de pagamento e documentação médica (solicitação de exames, laudos e afins).

Também é necessário ter em mãos o encaminhamento médico que alegue que a cirurgia em questão é indispensável à saúde do paciente.

Porém não é raro que a operadora não concorde com o encaminhamento apresentado e solicite que o requerente passe pela avaliação de um outro profissional para verificar a real necessidade do procedimento e sua relação com a saúde e bem-estar do paciente.

Na prática, você precisa saber que se trata de um processo bastante lento, custoso e burocrático. A liberação pode demorar semanas ou meses, a depender de como o processo é conduzido – especialmente sem o intermédio de um advogado especializado no assunto.

Meu pedido de cirurgia plástica reparadora foi negado. O que fazer?

Infelizmente tem sido cada vez mais frequente a negativa de operadoras de plano de saúde em relação a cirurgias plásticas reparadoras (além de outros tipos de tratamento).

Para garantir que o processo seja revisitado, é fundamental procurar a ajuda de um profissional especializado na área, pois ele conhecerá todos os pormenores da legislação e provavelmente saberá como rebater cada objeção feita pelo plano de saúde.

Confira a lista de cirurgias reparadoras que a ANS obriga os planos de saúde a cobrir:

• Reconstrução mamária – Mulheres que receberam o diagnóstico de câncer ou que realizaram mastectomia recebem a cobertura do plano de saúde, bem como pacientes com lesões traumáticas.
• Redução das mamas – O plano de saúde cobre cirurgia plástica para a redução das mamas sempre que for uma necessidade de saúde, ou seja, quando o tamanho implica em problemas para a saúde. Embora muitos considerem que é um procedimento apenas estético, a verdade é que o peso pode até mesmo causar problemas de coluna ao paciente, como em casos de gigantomastia.
• Blefaroplastia – Consiste no procedimento cirúrgico que retira o excesso de pele das pálpebras. Em determinados casos, é considerado um problema unicamente estético, mas em outros, dependendo da quantidade de pele, pode até atrapalhar a visão do paciente. Nesse segundo caso, o plano de saúde deve sim cobrir a realização desse procedimento.
• Queimaduras, queloides e cicatrizes – A cirurgia plástica com a finalidade de reparar esses problemas deve ser coberta pelo plano de saúde, segundo recomendações da ANS. Muitas pessoas entendem que é uma condição estética, mas pode resultar em um grande problema emocional ao paciente. Por isso, a cirurgia serve para a recuperação do seu bem-estar.
• Excesso de pele – Pacientes com obesidade mórbida submetidos a procedimentos como a cirurgia bariátrica ou redução de estômago podem apresentar excesso de pele resultante do emagrecimento. Nesses casos, a cirurgia para a retirada dessa pele também precisa ser coberta pelo plano de saúde do paciente.

Outros – Além de tudo que já foi citado, o plano de saúde ainda deve cobrir próteses, apêndices e órteses que sejam necessários nos procedimentos de cirurgia plástica.